第110回 午前 問20

✓ これが正解4保険医療機関は患者の自己負担額を除いた診療報酬を審査支払機関に請求する。

解説

保険医療機関は自己負担分を除いた額を審査支払機関に請求します。

日本の医療保険制度では、患者は保険医療機関で診療を受けると、かかった医療費のうち一部負担金だけを窓口で支払います。残りの額は、保険医療機関が診療報酬明細書（レセプト）を作成して審査支払機関に請求します。審査支払機関は内容を審査したうえで保険者に請求し、保険者から支払われた額を保険医療機関に支払います。したがって、自己負担額を除いた診療報酬を審査支払機関に請求するという記述は正しい内容です。

他の記述を確かめると、日本では、患者が受診する医療機関を自由に選べるフリーアクセスが特徴で、指定された医療機関を受診するしくみではありません。診療報酬は、国が定める全国共通の診療報酬点数表に基づいて算定され、加入している保険の種類によって変わるものではありません。また、高齢者の医療の確保に関する法律第51条は、生活保護法による保護を受けている世帯に属する者を後期高齢者医療の被保険者としないと定めており、生活保護の受給者は75歳になっても後期高齢者医療制度へ移行しません。

請求の流れは、患者が一部負担、医療機関が審査支払機関へ請求、審査支払機関が保険者へ、という順に覚えておきましょう。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1指定された医療機関を受診する。：日本では、患者が自分で医療機関を選んで受診できるフリーアクセスが原則です。あらかじめ指定された医療機関を受診しなければならない仕組みではないので、誤りです。
• 2診療報酬は加入する保険によって決まる。：診療報酬は、国が定める全国共通の点数表に基づいて計算されます。健康保険でも国民健康保険でも同じ診療には同じ点数が付くので、加入する保険によって決まるわけではありません。
• 3生活保護の受給者は75歳になると後期高齢者医療制度へ移行する。：生活保護を受けている世帯の人は、高齢者医療確保法により後期高齢者医療の被保険者から外されています。75歳になっても医療費は生活保護の医療扶助で賄われ、制度は移りません。