第114回 午前 問35

✓ これが正解2背部に発汗がある。

解説

看護師が観察した背部の発汗は客観的情報です。

看護記録では、情報を主観的情報と客観的情報に分けて記載します。主観的情報は患者が話した訴えや思いなど本人の言葉による情報、客観的情報は看護師が観察や測定によって得た、誰が見ても同じように確かめられる事実の情報です。記録の形式によっては、これに加えて看護師の判断（アセスメント）と、これからの計画を分けて書きます。

この状況で、看護師が背部を確認して発汗を見つけたことは、看護師自身の観察による事実なので客観的情報にあたります。背中がかゆいというのはAさん本人の訴え、坐薬の効果があったというのは看護師の判断、全身清拭を実施するというのはこれからの計画です。

記録では、本人の言葉か、看護師が観察した事実か、看護師の判断か、これからの行動か、の4つに分けて考えると、どこに書くべき情報かを迷わずに判断できます。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1背中がかゆい。：背中がかゆいというのは、Aさんが自分で話した訴えであり、本人の言葉による主観的情報です。看護師が観察して確かめた事実ではないため、客観的情報にはあたりません。
• 3坐薬の効果があった。：坐薬の効果があったというのは、体温が下がったことなどをもとに看護師が解釈した内容です。観察した事実そのものではなく、判断を示すアセスメントにあたります。
• 4全身清拭を実施する。：全身清拭を実施するというのは、得られた情報をもとに看護師がこれから行う援助を決めたもので、看護の計画にあたります。観察で得た事実を記す情報ではありません。