第112回 午後 問91

✓ これが正解4高浸透圧高血糖状態〈HHS〉

解説

高血糖・高浸透圧でケトン体が少なく高浸透圧高血糖状態です。

この問は、糖尿病の急性合併症である高浸透圧高血糖状態〈HHS〉とケトアシドーシス〈DKA〉を、血糖値・血漿浸透圧・ケトン体・pHの組み合わせで見分けられるか、さらに意識障害のほかの原因を除外できるかで判断します。

Aさんは2型糖尿病で受診を中断しており、右第1趾の感染（発赤・腫脹・異臭、白血球とCRPの上昇）をきっかけに、血糖904mg/dLという著しい高血糖になっています。血漿浸透圧は394mOsm/Lと非常に高く、尿ケトン体は（±）でわずか、pHは7.32と酸性への傾きは軽度です。高い血糖と浸透圧により高度の脱水が起こり、見当識障害が出ていると考えられ、HHSの特徴に合います。DKAはインスリンの欠乏が強く、ケトン体が大量に作られて強い酸性になるのが特徴で、尿ケトン体がわずかなAさんには当てはまりません。アンモニアは49μg/dLで大きく上がっておらず、肝性脳症の根拠はありません。頭痛・嘔吐・めまいがなく、歩行でき、瞳孔不同もないので、小脳出血も考えにくい状態です。

したがって、Aさんの状態は高浸透圧高血糖状態です。ケトン体が多く酸性ならDKA、血糖と浸透圧が極端に高くケトン体が少なければHHS、と2つの軸で見分けると覚えやすくなります。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1肝性脳症：肝性脳症では、肝臓で処理されなくなったアンモニアが血中に増えて意識障害を起こします。Aさんのアンモニア値は大きく上がっておらず、肝臓の病気の情報もないので根拠がありません。
• 2小脳出血：小脳出血では、突然の頭痛や嘔吐、めまい、ふらついて歩けないといった症状が出やすくなります。Aさんにはそうした症状がなく、歩くこともでき、瞳孔の異常もみられません。
• 3ケトアシドーシス〈DKA〉：ケトアシドーシスでは、インスリンの不足によってケトン体が多量に作られ、尿のケトン体が強く陽性になり、血液も強い酸性に傾きます。Aさんは尿ケトン体がわずかで、酸性への傾きも軽度です。