第112回 午後 問99
老年看護学
慢性閉塞性肺疾患に関する問題
Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の治療は、在宅酸素療法〈HOT〉は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは、看護師に「退院後も自宅で生活したい」と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。
1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。
受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉82%（room air）。動脈血液ガス分析（room air）：動脈血酸素分圧〈PaO2〉45Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉58Torr。
検査所見：赤血球420万/μL、Hb 10.3g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、空腹時血糖98mg/dL、CRP 10.1mg/dL。
医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の急性増悪と診断された。
Aさんは入院し、抗菌薬の点滴静脈内注射と酸素投与が開始された。病棟内の歩行の許可が出て、食事も全粥食を半分程度は食べることができた。
- 1肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。
- 2水分を制限するよう指導する。
- 3糖分を制限するよう指導する。
- 4配食サービスの利用を勧める。
- 5毎日の散歩を勧める。
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✓ これが正解1肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。
✓ これが正解4配食サービスの利用を勧める。
解説
肺炎球菌ワクチンの接種と配食サービスの利用を勧めます。
この問は、COPDの急性増悪から回復した独居の高齢者が自宅での生活を続けるために、再発の予防と生活の支えをどう整えるかで判断します。
COPDの急性増悪は、肺炎などの気道の感染がきっかけになることが多いため、肺炎球菌ワクチンの接種を勧めることは再発の予防になります。また、Aさんは妻を亡くしてから食事が不規則でインスタント食品ばかり食べており、総蛋白やアルブミンも低めで、低栄養の傾向があります。近くに家事を手伝ってくれる人もいないので、配食サービスを利用すると、栄養のある食事を無理なくとることができます。痰を出しやすくするには水分が必要で、水分の制限は必要ありません。COPDでは呼吸に多くのエネルギーを使うため、糖分を含めて十分な栄養をとることが大切です。毎日の散歩は、運動の負荷やエレベーターのない4階の階段の上り下りを考えると、退院直後に一律に勧める内容ではありません。
したがって、肺炎球菌ワクチンの接種を勧めることと、配食サービスの利用を勧めることの2つが適切です。独居の高齢者の退院指導は、再発予防と、1人でも続けられる生活の支え、の2本立てで考えると選びやすくなります。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 2水分を制限するよう指導する。：COPDでは痰を出しやすくするために水分が必要で、心不全などの制限が必要な病気もAさんにはありません。水分を制限すると痰が硬くなり、かえって呼吸が苦しくなるおそれがあります。
- 3糖分を制限するよう指導する。：COPDでは呼吸に多くのエネルギーを使い、体重が減りやすくなります。Aさんは低栄養の傾向があり血糖も正常なので、糖分を制限するとエネルギーがさらに不足してしまいます。
- 5毎日の散歩を勧める。：運動は大切ですが、Aさんの家はエレベーターのない4階で、外に出るたびに階段の上り下りが必要です。退院直後に毎日の散歩を一律に勧めると負担が大きく、運動の内容は状態に合わせて決める必要があります。
出典：第112回 看護師国家試験 午後（厚生労働省）問99（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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