第112回 午後 問119
看護の統合と実践
クラッシュ症候群に関する問題
発災6時間、Cさん（60歳、男性）は、職場のがれきの下から救助され、搬送されてきた。Cさんの意識は清明、バイタルサインは、体温35.8℃、脈拍110/分、不整、血圧90/68mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%（room air）である。がれきに挟まれていた両下肢は、皮膚の創傷、腫脹および皮下出血が認められた。両下肢の感覚は鈍く、麻痺がみられる。足背動脈は触知できる。尿の色は赤褐色である。血液検査の結果、尿素窒素20mg/dL、クレアチニンキナーゼ〈CK〉3万IU/L、血糖値110mg/dL、Na 140mEq/L、K 8.2mEq/Lであった。圧挫症候群〈クラッシュ症候群〉が疑われ、救出後から輸液療法が開始されている。このときの看護師の対応で優先度が高いのはどれか。
次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
午前10時、A県内で大規模災害が発生した。A県内の救命救急センターに、家屋等の倒壊現場から救助された傷病者の受け入れ要請があり病院に搬送された。直ちにトリアージが行われた。搬送されてきたBさん（45歳、男性）には頻呼吸が認められ、胸部と背部の痛みを訴え、吸気時に胸郭が陥没し、呼気時には膨隆している。
- 1除細動器の準備
- 2既往歴の聴取
- 3全身の保温
- 4創傷の洗浄
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✓ これが正解1除細動器の準備
解説
K 8.2mEq/Lの高カリウム血症で不整脈に備え除細動器を準備します。
圧挫症候群〈クラッシュ症候群〉は、手足などが長い時間がれきなどに挟まれて筋肉が壊れ、救出されて血流が戻ったときに、壊れた筋肉からカリウムやミオグロビンが一気に全身に流れ出して起こる状態です。この問は、Cさんの検査値と所見から、命に直結する危険が何かを見極め、優先して行う準備を判断します。
Cさんの血清カリウムは8.2mEq/Lで、著しい高カリウム血症です。カリウムが高いと心臓の電気の流れが乱れ、心室細動などの命に関わる不整脈や心停止が起こる危険があります。脈拍がすでに不整であることも、この危険を示しています。CKが3万IU/Lと非常に高く、尿が赤褐色であることは、筋肉が壊れてミオグロビンが尿に出ていることを示し、圧挫症候群に合う所見です。このため、致死的な不整脈に備えて除細動器を準備することが最も優先されます。既往歴の聴取、全身の保温、創傷の洗浄も必要ですが、いずれも心停止の危険に比べれば後で行える対応です。
したがって、優先度が高いのは除細動器の準備です。圧挫症候群では救出後の高カリウム血症による心停止が最大の危険、と覚えておくと、災害時の外傷患者の優先順位を判断しやすくなります。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 2既往歴の聴取：既往歴の情報は治療の参考になりますが、Cさんは意識が清明で、後からでも聞くことができます。高カリウム血症で不整脈が起こりうる今は、急変への備えを先に整える必要があります。
- 3全身の保温：Cさんの体温は35.8℃とやや低めで、保温も大切な看護です。ただし、カリウムの値が非常に高く脈も不整なので、命に直結する不整脈への備えに比べると優先度は下がります。
- 4創傷の洗浄：下肢の創傷は感染を防ぐために洗浄が必要ですが、すぐに命に関わる処置ではありません。高カリウム血症による心停止の危険がある今は、除細動器の準備を優先します。
出典：第112回 看護師国家試験 午後（厚生労働省）問119（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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