第114回 午前 問103
老年看護学
脳梗塞に関する問題
次の文を読み103〜105 の問いに答えよ。
A さん（76 歳、男性）は妻（72 歳）と2 人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CT で左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。
既往歴：53 歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。
生活歴：60 歳まで食品会社に勤務していた。
入院時の身体所見：身長168 cm、体重65 kg、体温37.2 ℃、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %（room air）、右上下肢麻痺を認めた。
入院時の検査所見：白血球3,600/μL、赤血球420 万/μL、Hb 11.2 g/dL、総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、空腹時血糖108 mg/dL、CRP 0.1 mg/dL。
入院2 日、A さんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。
A さんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。
- 1血圧
- 2見当識障害
- 3下肢の知覚障害
- 4夜間の睡眠状況
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✓ これが正解1血圧
解説
高血圧のある脳梗塞の患者の離床開始時は、血圧の観察を優先します。
脳梗塞の急性期には、脳の血流を自動的に一定に保つ働き（自動調節能）が損なわれており、血圧の変化がそのまま脳の血流に影響します。とくに梗塞の周りには、血流が少なくても何とか生きている部分があり、血圧が下がるとその部分も梗塞に陥って症状が悪化するおそれがあります。
Aさんは高血圧症で治療中で、入院時の血圧は210/88 mmHgと高く、血栓溶解療法も受けています。入院2日目に初めて体を起こす離床の際には、起き上がったときに血圧が急に下がる起立性低血圧が起こりやすく、脳の血流の低下につながります。逆に血圧が高すぎると出血の危険もあります。このため、離床開始時の観察項目で優先度が高いのは血圧です。離床の前後と途中で血圧を測り、気分不快や神経症状の変化と合わせて確認します。
脳梗塞の急性期の離床では、まず血圧の変動を見て脳の血流を守る、と覚えましょう。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 2見当識障害：本文に見当識障害を示す情報はありません。離床の際に意識や見当識の変化も観察しますが、体を起こしたときの脳の血流に直結する血圧の変動のほうが優先されます。
- 3下肢の知覚障害：Aさんには右上下肢のしびれがあり、知覚障害は転倒などの面で大切な観察項目です。ただし、離床開始時に脳梗塞の悪化に直結する血圧の変動よりは優先度が低くなります。
- 4夜間の睡眠状況：夜間の睡眠状況は、生活リズムやせん妄の予防のために把握しておきたい情報です。しかし、離床を始めるその場面で優先して観察する項目ではありません。
出典：第114回 看護師国家試験 午前（厚生労働省）問103（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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