第58回 午前 問50

✓ これが正解5問題指向型の診療記録である。

解説

SOAPは問題指向型の診療記録の書き方です。

SOAPは、問題指向型システム（POS）に基づく診療記録、つまり問題指向型診療記録（POMR）で、経過を書くときに使う形式です。患者の問題ごとに、四つの項目に分けて記録します。

Sは主観的情報で、患者が自分で話した訴えや思いを書きます。Oは客観的情報で、検査や測定の結果、観察した所見を書きます。Aは評価で、SとOの情報をもとに、理学療法士がどう考えたか、つまり評価結果の解釈や判断を書きます。Pは計画で、今後の治療プログラムや方針を書きます。

選択肢をみると、各項目の中身が入れ替えられた記述が並んでいます。SOAPの四つの項目の意味を正しく押さえていれば、どれも誤りと分かります。SOAPが問題指向型の診療記録であるという記述が正しいものです。Sは患者の言葉、Oは測った事実、Aは考え、Pは次の行動、と主語を意識して覚えておきましょう。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1Sには患者の評価結果を記載する。：Sは主観的情報の欄で、患者が話した訴えや感じていることを書きます。評価結果は検査や測定で得た事実なので、客観的情報のOに書きます。
• 2Oには患者の訴えを記載する。：患者の訴えは患者本人の言葉なので、主観的情報のSに書きます。Oは客観的情報の欄で、検査や測定の結果、観察した所見を書くところです。
• 3Aには治療プログラムを記載する。：Aは評価の欄で、集めた情報をもとにした解釈や判断を書きます。治療プログラムなど今後の方針は、計画のPに書きます。
• 4Pには評価結果の解釈を記載する。：Pは計画の欄で、今後の治療プログラムや方針を書きます。評価結果の解釈は、評価のAに書く内容です。