第36回 問題72

✓ これが正解1診療報酬の請求は，各月分について行わなければならない。

解説

診療報酬の請求は、各月分ごとにまとめて行うことになっています。

この問は、医療機関が医療保険から報酬を受け取るまでの流れを理解しているかを見ています。保険医療機関は、行った診療の内容を診療報酬点数表に当てはめて点数を計算し、患者からは一部負担金を受け取り、残りを保険者に請求します。この請求は、患者ごとの診療報酬明細書（レセプト）を1か月単位でまとめ、各月分について行うことになっています。

請求の流れを追うと、医療機関は診療した月の翌月の初めに、その月分のレセプトを審査支払機関に提出します。審査支払機関は内容が正しいかを審査したうえで保険者に請求し、保険者から受けた支払いを医療機関に渡します。医療機関が実際に報酬を受け取るのは、おおむね診療した月の翌々月です。

見分け方として、請求は月ごと、審査は審査支払機関、点数の改定を話し合うのは中央社会保険医療協議会、と役割を分けて押さえておきましょう。点数表の種類や1点の単価のような数字も、制度の基本としてあわせて覚えておくと確実です。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 2請求された診療報酬は，中央社会保険医療協議会が審査する。：請求された診療報酬を審査するのは、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会です。中央社会保険医療協議会は、診療報酬の改定などを審議する厚生労働大臣の諮問機関です。
• 3医療機関が診療報酬を請求してから報酬を受け取るまで約6か月掛かる。：診療した月の翌月に請求すると、審査を経て、おおむね診療月の翌々月には支払いを受けられます。報酬を受け取るまでに約6か月もかかる仕組みではありません。
• 4診療報酬点数表には，医科，歯科，高齢の点数表がある。：診療報酬点数表は、医科、歯科、調剤の3種類です。高齢の人だけを対象とする独立した点数表があるわけではなく、記述の組み合わせが誤っています。
• 5診療報酬点数は，1点の単価が1円とされている。：診療報酬は点数で示され、1点の単価は10円で計算します。1点1円ではないので、点数に10を掛けた額が報酬の金額になります。