第114回 午後 問94
成人看護学
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。
手術中の輸液量2,700 mL、輸血量400 mL、出血量280 mL、尿量200 mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。
身体所見：体温37.1 ℃、脈拍63/分、血圧126/62 mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。
検査所見：吸入酸素濃度40 %、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95 Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36 Torr、中心静脈圧12 cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45 %、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。
Aさんに起こっている可能性が高い合併症はどれか。
- 1低心拍出量症候群〈LOS〉
- 2心タンポナーデ
- 3肺水腫
- 4無気肺
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✓ これが正解3肺水腫
解説
水分過剰と両肺の湿性ラ音・透過性低下から肺水腫を考えます。
開心術後の合併症は、水分の出入り、循環の状態、呼吸の所見を組み合わせて判断します。まず手術中の水分の出入りを計算すると、入った量は輸液2,700 mLと輸血400 mLで3,100 mL、出た量は出血280 mLと尿200 mLで480 mLです。差し引き2,620 mLの入り過ぎで、体内に水分が多くたまっています。
そのうえで、肺野全体に湿性ラ音（水分を含んだ痰や液体があるときのぶつぶつした音）を聴取し、漿液性の気道分泌物があり、胸部エックス線写真では両肺の広い範囲で透過性が低下しています。中心静脈圧も高めです。これらは、肺の血管から水分がしみ出して肺胞にたまる肺水腫の所見です。一方、血圧は保たれ末梢冷感もないので循環不全の所見はなく、心囊液の貯留もありません。
以上から、肺水腫が正解です。水分出納のプラス、両肺の湿性ラ音、透過性の低下がそろえば肺水腫、と組み合わせで判断しましょう。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 1低心拍出量症候群〈LOS〉：低心拍出量症候群では、心臓のポンプ機能が落ちて血圧低下や末梢の冷感、尿量の減少などが現れます。Aさんは血圧126/62 mmHgで末梢冷感もなく、循環が保たれています。
- 2心タンポナーデ：心タンポナーデは、心囊に血液などがたまって心臓が十分に広がれなくなる状態です。心エコー検査で心囊液の貯留がないと示されているので、可能性は低いと判断できます。
- 4無気肺：無気肺は肺胞がつぶれて空気が入らなくなる状態で、その部分の呼吸音が弱くなるのが典型です。肺野全体の湿性ラ音と漿液性の分泌物、大量の水分の入り過ぎは、むしろ水分の貯留を示します。
出典：第114回 看護師国家試験 午後（厚生労働省）問94（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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