第60回 午後 問49

✓ これが正解4患者は自分の診療記録の開示を請求できる。

解説

患者は、自分の診療記録の開示を請求できます。

診療記録は、診療の経過を残して医療の質と安全を保つための記録であり、患者の大切な個人情報でもあります。保存の期間、書き方の約束、患者の権利の3つの面から判断します。

患者は、個人情報の保護に関する法律や厚生労働省の指針に基づき、自分の診療記録の開示を医療機関に請求できます。診療情報の提供は、患者と医療者が情報を共有し、信頼関係を築くために大切とされています。したがって、開示を請求できるという記述が正しいものです。

他の記述はいずれも誤りです。医師法では診療録の保存期間は5年間と定められており、1年間ではありません。SOAPのPはPlan（計画）で、ProblemはSOAPに先立って挙げる問題点の側の言葉です。紙の記録は後から書き換えられないよう、消せない筆記具で書くのが原則で、鉛筆は使いません。また、記録は診療のたびに遅れずに書くのが原則で、後日まとめて書くのは正確さを損ないます。

記録は、遅れずに・消せない形で・定められた期間保存し、患者は開示を求められる、と4つの原則をまとめて覚えておきましょう。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1保存期間は1年間である。：医師法では、診療録は5年間保存しなければならないと定められています。1年間という記述は、法で決められた期間より短く誤りです。
• 2SOAPのPはProblemである。：SOAPのPはPlanで、治療や練習の計画を書く欄です。Sは主観的情報、Oは客観的情報、Aは評価を表し、Problemは問題志向型の記録で先に挙げる問題点のリストの側の言葉です。
• 3紙媒体では鉛筆で記載してもよい。：紙の診療記録は、後から消したり書き換えたりできないよう、ボールペンなど消せない筆記具で書くのが原則です。鉛筆で書くと改ざんの疑いを招くため、認められません。
• 5時間がない場合は後日まとめて記載してよい。：診療記録は、診療や理学療法を行ったら遅れずに書くのが原則です。後日まとめて書くと記憶があいまいになり、内容の正確さや記録としての信頼性が損なわれます。