第61回 午前 問10

✓ これが正解3骨肉腫

解説

膝周囲の痛みとALP上昇から骨肉腫を考えます。

判断の手がかりは、年齢、部位、痛みの性質、検査値の組み合わせです。12歳という成長期の子どもに、外傷がないのに膝の近くの骨（下腿近位部）が腫れ、安静にしていても痛みがあります。発熱や炎症反応の上昇はなく、ALP（アルカリホスファターゼ）が上昇しています。ALPは骨をつくる細胞の働きが盛んなときに上がる酵素です。

骨肉腫は10代に多い悪性の骨腫瘍で、大腿骨の遠位部や脛骨の近位部など、膝の周りに好発します。腫瘍が骨をつくる性質をもつため、ALPが高くなることがあります。安静時にも続く痛みは、運動に関係する痛みとは異なり、腫瘍を疑う大事な所見です。ほかの肢は、外傷の既往、炎症所見、年齢、痛みの出方のどれかが症例と合いません。

したがって、最も考えられる疾患は骨肉腫です。成長期の膝の周りの安静時痛とALPの上昇がそろったら、まず骨肉腫を思い浮かべましょう。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1骨挫傷：骨挫傷は、ぶつけるなどの外力で骨の内部に生じる損傷です。この症例には外傷の既往がなく、ALPの上昇とも結び付かないため、考えにくい疾患です。
• 2骨髄炎：骨髄炎は細菌などの感染による骨の炎症で、発熱や炎症反応の上昇を伴うことが多い疾患です。この症例は発熱がなく、炎症反応も正常なので合いません。
• 4軟骨肉腫：軟骨肉腫は軟骨をつくる悪性腫瘍で、中高年に多くみられます。12歳の子どもで、骨をつくる働きを示すALPの上昇を伴うこの症例には当てはまりにくい疾患です。
• 5疲労骨折：疲労骨折は運動の繰り返しで起こり、運動時の痛みが中心で休むと軽くなるのが典型です。安静時痛やALPの上昇、著明な可動域制限を伴うこの症例とは合いません。