第40回 午後 問186
応用力試験
アルブミンに関する問題
次の文を読み「184」、「185」、「186」に答えよ。
K病院に勤務する管理栄養士である。
患者は、78歳、女性。４年前に慢性心不全と診断され、外来通院を行いながら、心臓リハビリテーションを受けている。慢性心不全の急性増悪による入院歴がある。通常の日常生活では症状を認めないが、買い物で重いものを運んだり、家の掃除で無理をしたりすると、疲労や動悸を自覚している。摂食嚥下機能に問題はない。
ACE阻害薬、β遮断薬、利尿薬が投与されている。
身長150 cm、体重48 kg、BMI 21.3 kg/m²。血圧118/72 mmHg、脈拍数82回/分。浮腫あり。空腹時の血液検査値は、アルブミン3.4 g/dL、血糖82 mg/dL、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.48 mg/dL、ナトリウム142 mEq/L、カリウム4.6 mEq/L、BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）218 pg/mL（基準値：35 pg/mL未満）。
1日当たりの目標エネルギー量を1,400 kcalとし、外来栄養食事指導を行うことになった。
その後、心不全症状の増悪を認めることなく、外来通院を続けていた。７月下旬に栄養食事指導を行った際に、「毎日暑くて、食欲がなくなってきました。」と相談があった。体重46 kg。空腹時の血液検査値は、アルブミン3.2 g/dL、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、ナトリウム133 mEq/L、カリウム3.7 mEq/L、BNP 74 pg/mL。表は、本人が持参した食事メモである。患者への助言として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。
表 食事メモ
| 1日目 | 2日目 | 3日目 | |
|---|---|---|---|
| 朝食 | ロールパン（小１個） 炒り卵（卵1/2個） ぶどう（８粒） 牛乳（100 mL） | ロールパン（小１個） 炒り卵（卵1/2個） ぶどう（８粒） 牛乳（100 mL） | ロールパン（小１個） いちごジャム（10 g） キウイフルーツ（１個） 牛乳（100 mL） |
| 昼食 | 冷やしうどん（130 g） ゆで卵（１個） ほうれんそうのお浸し（小鉢１杯） ぶどう（８粒） ヨーグルト（70 g） | そうめん（130 g） ミニトマト（1個） きゅうり（1/4本） ロースハム（1枚） ヨーグルト（70 g） | そうめん（130 g） ミニトマト（1個） きゅうり（1/4本） ロースハム（1枚） キウイフルーツ（１個） ヨーグルト（70 g） |
| 夕食 | ご飯（70 g） 焼き鮭（40 g） もずくの酢の物（小鉢１杯） なすの味噌汁（１杯） | ご飯（70 g） 冷奴（小鉢１杯） 焼きなす（小１本） わかめの味噌汁（１杯） | ご飯（70 g） まぐろの刺身（３切れ） サラダ （きゅうり、トマト ドレッシング） なめこの味噌汁（１杯） |
- 1食塩が多いので、減らしましょう。
- 2昼食に主菜を加えてみませんか。
- 3夕食のご飯をお粥にしてみませんか。
- 4食べやすい間食を何か加えてみませんか。
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✓ これが正解4食べやすい間食を何か加えてみませんか。
解説
食欲が落ちているので、食べやすい間食を加えるよう勧めます。
高齢の心不全患者では、食欲の低下から食べる量が減ると低栄養が進み、心不全の悪化にもつながります。夏の暑さで食欲が落ちたという訴えと、体重や血液検査の変化から、今は食べる量を増やすことを優先すべき状態かどうかを読み取ることが決め手です。
体重は48kgから46kgに減り、アルブミンも3.4から3.2g/dLへ下がっています。一方、BNPは218から74pg/mLへ下がり、心不全は落ち着いています。食事メモでは、朝食はロールパン小1個、夕食はご飯70gなど、どの食事も量が少なく、エネルギーが足りていません。食欲がない今は1回の食事量を増やすのが難しいので、食べやすい間食を加えて1日の摂取量を増やすのが現実的です。ナトリウムも133mEq/Lと下がっており、塩分をさらに減らす状況ではありません。
したがって、食べやすい間食を加えるよう勧める助言が最も適切です。食欲が落ちた高齢者には、1回の量を増やすより、回数を増やして少しずつ食べる工夫が受け入れられやすい、と覚えておきましょう。
ほかの選択肢はなぜ違うのか
- 1食塩が多いので、減らしましょう。：食事メモは量が少なく、食塩を多くとっている様子は見られません。血液中のナトリウムも基準より低めの値まで下がっており、さらに減塩を求めると食欲が落ち、低ナトリウムの状態も進むおそれがあります。
- 2昼食に主菜を加えてみませんか。：昼食に主菜を加えることは栄養の面では望ましいものの、食欲が落ちている今は1回の食事量を増やすのが難しい状態です。食べきれずに負担を感じさせるおそれがあり、最初の助言としては実行しにくいものです。
- 3夕食のご飯をお粥にしてみませんか。：ご飯をお粥にすると、同じ量でも水分が増えてエネルギーが少なくなります。食べる量が減って体重が落ちている患者にとっては、摂取エネルギーをさらに減らす方向の助言になります。
出典：第40回 管理栄養士国家試験 午後（厚生労働省）問186（改変：1問ずつ解ける形に加工（状況設定の文を各問に複写・図を文字に書き写し））。解説は当サイト独自のもので、厚生労働省とは関係ありません。
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