第59回 午後 問12

✓ これが正解1BFOの導入

解説

上肢近位筋の弱さを補い手の動作を保つBFOの導入が最も適切です。

両手の筋萎縮、舌の萎縮、四肢の腱反射の亢進から、上位と下位の運動ニューロンがともに障害される筋萎縮性側索硬化症（ALS）が考えられます。対応を選ぶ決め手は、今どの機能が落ちていて、どの機能が保たれているかです。この患者は両上肢の近位筋がMMT2と弱く、腕を持ち上げ続けることが難しい一方、遠位筋は4で手先は比較的使えます。BFO（balanced forearm orthosis）は前腕を支えて上肢の重さを軽くする装具で、肩や肘の弱さを補い、残っている手の力で食事などの動作を続けられるようにします。

一方、呼吸と嚥下はまだ保たれています。%肺活量95%、PaO2 90 Torr、PaCO2 40 Torrはいずれも保たれた値で、明らかな嚥下障害もありません。そのため栄養・気道・酸素に関する処置は今すぐ必要ではなく、下肢はMMT4で移動の手段を替える段階でもありません。

進行性の疾患では、今落ちている機能を補う道具を先に導入し、保たれている機能への処置は時期を見て準備する、と考えると選びやすくなります。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 2胃瘻造設術の施行：胃瘻は口から十分に食べられなくなったときに栄養を確保する方法です。この患者には明らかな嚥下障害がなく、今困っているのは腕を持ち上げる力なので、現時点で最も優先する対応とはいえません。
• 3気管切開術の施行：気管切開は呼吸の力が落ちて、長期の人工呼吸が必要になったときに検討する処置です。%肺活量95%で動脈血ガスも保たれている今は、呼吸の機能に問題がなく、行う理由がありません。
• 4電動車椅子の導入：電動車椅子は歩行が難しくなったときの移動手段です。両下肢のMMTは4で歩く力は保たれていると考えられ、今の課題は上肢の挙上なので、この時点での優先順位は低くなります。
• 5在宅酸素療法の導入：在宅酸素療法は慢性的な低酸素血症がある場合に行います。PaO2 90 Torrで酸素は十分に取り込めており、ALSで呼吸が弱ったときには換気の補助が課題になるため、現時点では適しません。