第60回 午後 問10

✓ これが正解4平均動脈圧80 mmHgである。

解説

平均動脈圧80 mmHgは、離床を進めてよい循環の範囲です。

集中治療室での早期離床は、意識、痛み、呼吸、循環、臓器の状態などが安定しているかを開始基準と照らし合わせ、全身状態が許す場合に進めます。日本集中治療医学会のエキスパートコンセンサスでは、意識はRASSで−2以上＋1以下、痛みはNRSで3以下、平均動脈圧は65 mmHg以上が一定時間続くことなどを開始の目安としています。

この症例で各値を当てはめると、平均動脈圧80 mmHgは循環の目安を満たし、離床を進められる状態です。一方、RASS−3は鎮静が深く、離床に協力できる覚醒の範囲から外れています。NRS8は強い痛みで、まず痛みの管理が必要です。SOFA scoreは臓器障害の程度を点数にしたもので、前日より大きく増えているのは病態が悪化しているサインです。心拍数120/分は頻脈で、開始の目安の上限にあたる値なので、他の情報と合わせて慎重に判断する場面です。

したがって、積極的に離床を行ってよいのは平均動脈圧80 mmHgの場合です。意識・痛み・循環・臓器障害の推移を一つずつ基準と照らす、という手順で考えると判断を誤りにくくなります。

ほかの選択肢はなぜ違うのか

• 1RASS-3である。：RASS−3は呼びかけに開眼や体動で反応するものの、視線が合わない程度の中等度の鎮静状態です。開始の目安である−2以上＋1以下を下回っており、離床に協力できる覚醒が得られていません。
• 2疼痛がNRS8である。：NRS8は0から10の尺度で強い痛みを示します。痛みが強いまま離床を進めると、循環や呼吸への負担や不穏につながるため、まず鎮痛を図り、痛みが軽くなってから離床を検討します。
• 3心拍数120/分である。：心拍数120/分は頻脈の状態で、開始の目安の上限にあたる値です。他に情報がない中で積極的に離床を進めてよいと言い切れる値ではなく、安定した循環の値である平均動脈圧の肢と比べると不適切です。
• 5SOFA〈Sequential Orga…：SOFA scoreは呼吸・循環・肝・腎などの臓器障害を点数化したもので、前日より4点増えているのは臓器障害が急速に悪化していることを示します。病態が安定していないため、積極的な離床は控えます。